Tento problém, který již dlouho vyvolává frustraci pojištěnců, se stal ještě palčivějším kvůli nedostatečné transparentnosti pojišťoven, jež nemají povinnost pravidelně zveřejňovat míru odmítnutých nároků.

Tragédie se odehrála nedávno, kdy byl zastřelen Brian Thompson, šéf divize zdravotního pojištění společnosti UnitedHealthcare. Přestože motiv jeho vraždy zůstává nejasný, na místě činu byly nalezeny nábojnice s nápisy „deny“ (zamítnout), „defend“ (obhajovat) a „depose“ (vyslýchat).

Tyto indicie vedly k úvahám, zda čin nesouvisí s problematikou zamítání zdravotních pojistných událostí. Média rychle poukázala na možnou spojitost s knihou „Delay, Deny, Defend“, která kritizuje praktiky pojišťoven, jež se snaží vyhnout vyplácení pojistného plnění.

Protesty a širší frustrace pojištěnců

Vražda Briana Thompsona vrhla stín na protesty, které se konaly před sídlem UnitedHealth jen několik měsíců před jeho smrtí. Tyto demonstrace, organizované skupinou People’s Action Institute, měly za cíl upozornit na narůstající počet zamítnutých žádostí o zdravotní péči. Jedenáct demonstrantů bylo během protestů zatčeno. Organizátoři označili politiku UnitedHealth za „ostudnou“ a vyzvali k větší odpovědnosti pojišťoven vůči svým klientům.

V reakci na protesty vydala společnost UnitedHealth prohlášení, že její vedení vedlo s demonstranty dialog a řešilo konkrétní stížnosti členů. Zároveň zdůraznila, že zůstává otevřená diskusím o tom, jak zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péči. Po Thompsonově smrti označil Institut lidové akce střelbu za „šokující čin“ a zdůraznil, že změny v této oblasti by měly být dosaženy nenásilnými a demokratickými prostředky.

„Víme, že v Americe existuje krize násilí páchaného střelnými zbraněmi,“ uvedli zástupci institutu. „Stejně tak však čelíme krizi zamítání zdravotní péče ze strany pojišťoven. Obě tyto krize je třeba řešit.“

Hněv na sociálních sítích a nedostatek dat

Frustrace z přístupu pojišťoven se neomezuje pouze na demonstrace. Na sociálních sítích pojištěnci často sdílejí své osobní příběhy. Například Lisa Galeskiová, pacientka s rakovinou plic ve čtvrtém stadiu, popsala na LinkedIn, jak opakovaně čelí zamítání svých žádostí o léky. „Každý měsíc je důvod zamítnutí jiný,“ napsala. „Utratili jsme už více než 20 000 dolarů nad rámec našich možností.“

Podle Kaiser Family Foundation je jedním z klíčových problémů nedostatek transparentních dat o zamítání pojistných nároků. Přestože zákon o dostupné zdravotní péči (ACA) nařizuje pojišťovnám zveřejňovat statistiky o zamítnutých žádostech, tento požadavek není v praxi vynucován. Výsledkem je nepřesnost a neúplnost dostupných údajů.

Zpráva společnosti Experian Health navíc ukazuje, že tři ze čtyř poskytovatelů zdravotní péče zaznamenali mezi roky 2022 a 2024 nárůst počtu zamítnutých žádostí. Graf, který se šířil na sociálních sítích po Thompsonově smrti, naznačoval, že UnitedHealth patří k pojišťovnám s nejvyšší mírou zamítnutí. Tento údaj se však týkal pouze omezeného vzorku programů v rámci dvou amerických států.

Finanční úspěch na pozadí kritiky

Navzdory kritice UnitedHealth vykazuje robustní finanční výkony. V prvních devíti měsících roku 2024 společnost dosáhla čistého zisku 8,66 miliardy dolarů při příjmech 299 miliard dolarů, z nichž 232 miliard pocházelo z pojistného. To představuje nárůst o více než 100 miliard dolarů oproti stejnému období před čtyřmi lety.

UnitedHealth se s tržní kapitalizací 544 miliard dolarů řadí mezi největší americké společnosti. Přestože poskytuje jen omezené informace o pojistných událostech, tvrdí, že přibližně 90 % nároků je vyřízeno do 90 dnů a všechny zbývající do 12 měsíců. Tato data však neosvětlují rozsah zamítnutí.

Budoucnost zdravotního pojištění v USA

Případ vraždy Briana Thompsona upozornil na hluboké trhliny v americkém zdravotním pojištění. Narůstající počet zamítnutých nároků, nedostatek transparentnosti a nárůst příjmů pojišťoven vyvolávají otázky ohledně rovnováhy mezi ziskovostí a odpovědností vůči pojištěncům.

K vyřešení této situace bude zapotřebí zásadních změn, které zahrnují zpřísnění regulací, zavedení povinnosti zveřejňování dat o zamítnutých žádostech a větší tlak veřejnosti na pojišťovny. Spojené státy čelí výzvě zajistit, aby zdravotní péče byla nejen dostupná, ale skutečně poskytována těm, kteří ji nejvíce potřebují. V sázce není jen důvěra v systém, ale i životy milionů lidí, kteří se na něj spoléhají.