Selhání více článků systému: Výbuch dveří v letadle Alaska Airlines odhaluje vážné problémy v letectví Děsivý incident na palubě letu Alaska Airlines z ledna 2024, kdy se za letu utrhl dveřní panel, otřásl důvěrou veřejnosti v bezpečnost komerčního letectví. Výbuch dveřní zátky, který způsobil prudký pokles tlaku a vytrhl cestujícím osobní věci z letadla, si naštěstí nevyžádal oběti. Nicméně podle závěrů Národního úřadu pro bezpečnost dopravy šlo o selhání, kterému šlo předejít – a odpovědnost za něj nese více subjektů. Boeing, Spirit i FAA pod palbou kritiky Vyšetřování NTSB ukázalo, že čtyři šrouby, které měly držet dveřní panel na místě, zcela chyběly už při dodání letadla společnosti Alaska Airlines. To samo o sobě odhaluje zásadní chybu ve výrobním procesu u společnosti Boeing , ale také nedostatečnou kontrolu ze strany dodavatele Spirit AeroSystems . Vyšetřovatelé navíc kritizovali Federální úřad pro letectví za nedostatečný dohled – podle NTSB selhala jako poslední kontrolní instance, která měla zabránit tomu, aby letadlo v tomto stavu vůbec vzlétlo. Předsedkyně NTSB Jennifer Homendy ve svém výpovědi ostře kritizovala všechny zúčastněné a zdůraznila, že k nehodě došlo kvůli kombinaci neúčinného dohledu, slabé kultury kvality a nedostatku transparentnosti v dodavatelském řetězci. „Tato posádka neměla být hrdiny. K této nehodě nikdy nemělo dojít,“ řekla Homendy. Vyzdvihla sice profesionalitu pilotů a palubního personálu, zároveň však upozornila, že incident jasně ukazuje systémové selhání. Nápravná opatření a politické přestřelky Po incidentu FAA oznámila, že nebude rušit omezení výroby modelu Boeing 737, dokud nezíská jistotu, že firma zvládá vyrábět letadla podle přísných bezpečnostních standardů. Zároveň bylo během úterního slyšení navrženo 19 nových bezpečnostních doporučení – deset pro FAA a devět pro Boeing. Některé z nich jsou v souladu s předchozími závěry Generálního inspektora FAA, jiné jsou nové a specifické pro daný incident. K případu se vyjádřili i zástupci americké vlády. Ministr dopravy Sean Duffy obvinil Bidenovu administrativu z nepozornosti a z toho, že svým přístupem ohrozila bezpečnost. FAA naopak v oficiálním stanovisku tvrdí, že naopak zpřísnila dohled nad Boeingem a už implementovala řadu doporučení. Proces změn však bude pokračovat – například Alaska Airlines už pracuje na modernizaci své flotily a některé její stroje jsou již vybaveny 25hodinovým hlasovým záznamníkem CVR, jak požaduje nový zákon. Chcete využít této příležitosti?Nejde jen o šrouby, ale o kulturu bezpečnosti Závěry NTSB jdou však dál než jen k technickému selhání. Kritizují také obecnou kulturu bezpečnosti v Boeingu, která podle úřadu umožnila, aby letadlo s takto zásadním defektem opustilo výrobní halu. Homendy uvedla, že „selhání školení, vedení i vnitřního dohledu“ přispělo k incidentu. Rovněž FAA čelí kritice, že nebyla schopna adekvátně reagovat na známky opakujících se problémů ve výrobním procesu. Závažným zjištěním zůstává i fakt, že původ chybějících šroubů zůstává nejasný a že by problém zůstal zcela bez povšimnutí minimálně další dva roky, pokud by k incidentu nedošlo. To vyvolává obavy nejen o kvalitu výroby, ale i o procesy kontroly a údržby ve firmách, které hrají klíčovou roli v globálním leteckém provozu. Podobné případy vyvolávají otázky i nad dalšími bezpečnostními normami, například nad tím, proč FAA nepožaduje povinné připoutání dětí. Incident ukázal, že i tento aspekt představuje podceňované riziko – jedna z matek byla během výbuchu přesvědčena, že dítě vypadlo z letadla. Na palubě přitom bylo více dětí bez vlastního sedadla i čtyři nezletilé osoby bez doprovodu.